阿司匹林适用心血管疾病的一级预防

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关于阿司匹林是否适用心血管疾病的一级预防，目前业界都持不同的观点。有反对的声音，也有支持的声音，还有一部分学者保持中立态度。2015年9月15日，中国心血管病相关专家小组在《临床心血管病杂志》发表了《阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议》，汇集多学科专家的共同讨论，对阿司匹林用于心血管疾病一级预防提出了相关建议。心血管疾病是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。《中国心血管病报告》显示，全国现患高血压约2.7亿人，血脂异常约2.0亿人，心血管病死亡位于城乡居民总死亡原因的首位。血脂异常和高血压是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。有效的抗血小板聚集治疗能够明显降低首发心血管疾病及总体死亡率。临床实践证明阿司匹林是有效抑制血小板聚集的药物。我国阿司匹林一级预防的使用严重不足，高危人群中阿司匹林的使用率仅为14.09%。阿司匹林一级预防不足的主要原因是缺乏简便、准确的人群筛选标准和阿司匹林使用安全性。一、阿司匹林一级预防人群筛选阿司匹林心血管疾病一级预防的合适人群各国指南推荐略有不同。1.?美国胸科医师学会（ACCP）第9版明确建议年龄>50岁的人群使用阿司匹林，且阿司匹林是唯一推荐用于心血管病一级预防的抗栓药物。

阿司匹林对糖尿病患者心血管事件的一级预防

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糖尿病合并冠心病患者的医疗经济负担巨大。糖尿病患者发生心脑血管事件的风险是同年龄段和同性别的非糖尿病患者的2-4倍[1]。年龄超过65岁的糖尿病患者，68％死于冠心病（CHD），16％死于脑卒中[1]。糖尿病患者心血管风险增加的机制包括：冠状动脉内血栓形成倾向增加[2]、血小板活性增加[3]以及血管内皮功能障碍增加[4]等。糖尿病患者心血管事件的发生率和死亡率的增加促使人们对能降低心血管风险的有效措施尤为关注。阿司匹林已被证实能有效降低心血管疾病的发病率以及心肌梗死（MI）或脑卒中等高危患者的死亡率（二级预防）。美国食品药品管理局（FDA）还没有批准阿司匹林用于糖尿病患者心血管事件的一级预防，因为阿司匹林用于无心血管病史的糖尿病或非糖尿病患者心血管事件一级预防的净获益仍有争议[5]。最近，美国预防服务工作组更新了关于阿司匹林一级预防的使用建议。工作组建议：推荐45～79岁的男性和55～79岁的女性应用阿司匹林，不推荐阿司匹林应用于更年轻的成人，然而工作组的上述推荐并没有基于是否存在糖尿病作出区分[6,7]。

2007年，美国糖尿病协会（ADA）和美国心脏协会（AHA）联合发布专家共识：对心血管事件危险增高的糖尿病患者（包括：年龄大于1综上所述，目前仅有三项专门以糖尿病为研究对象进行的阿司匹林预防糖尿病患者心血管事件的研究，其它六项为糖尿病亚组分析。没有一个研究能提供决定性的结论。因此，我们试图

心血管疾病一级预防的循证药物预防

阿司匹林是抗血小板药物中的重要组成部分。基于对心血管高危因素疗效的评价，越来越多的治疗指南推荐在一级预防中应用阿司匹林。国内外的多项权威指南均推荐阿司匹林在心血管疾病一级预防高危患者中的作用，确立其在心血管疾病一级预防中的地位。

6项大规模随机临床试验[英国医师研究(BDT)、美围医师研究(PHS)、血栓形成预防试验(TPT)、高血压最佳治疗研究(HOT)、一级预防研究(PPP)和妇女健康研究(WHS)]的荟萃分析结果表明，阿司匹林用于心血管疾病一级预防可降低主要心血管病事件和心肌梗死相对风险。

建议：服用阿司匹林75-100mg/d作为存在下列任何一项的人群心血管疾病一级预防措施：

(1)糖尿病患者男≥50岁，女≥60岁，且至少伴有1项其他心血管病危险因素：如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。

(2)高血压患者≥50岁，血压控制到150/90mmHg以下，同时至少伴有下列1项心血管病危险因素：糖尿病、血脂紊乱、吸烟、肥胖。

(3)合并下述三项及以上危险因素者：

①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50岁；⑤早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）。

(4)未来10年心脑血管事件危险≥10%的人群。

(5)未来10年心脑血管事件危险6%-10%的人群能否获益尚需更多的临床证据，必须仔细权衡获益风险后决定是否用药。

注意：

（1）30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。

（2）80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益．风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。

（3）所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。

（4）胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。

（5）对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75mg/d口服替代。

（6）不建议未来10年心脑血管事件危险<6%的人群服用阿司匹林。